日本消化器内視鏡学会Webサイト
住所変更申請 入力画面
＊
所属、住所の表記につきましては、学会で設けてあるフォーマットを使用しておりますので、登録いただいたものから、一部省略、変更している場合があります。ご了承下さい。
（例）
「丁目、番地」→「−」 、「都道府県」→省略 、「外字」→当て字を使用します
「所属施設名」→学会内登録名に準拠します
会員No.
氏名：
(全角)
必須
フリガナ：
(全角カタカナ)
旧姓：
(改姓の場合)
勤務先住所変更
（
会員No.が不明の際は、旧を明記して下さい。
）
勤務先郵便番号：
(半角)
勤務先住所：
勤務先名称：
勤務先科：
勤務先TEL：
(半角)
勤務先FAX：
(半角)
旧
勤務先名称：
自宅住所変更
（
会員No.が不明の際は、旧を明記して下さい。
）
自宅郵便番号：
(半角)
自宅住所：
自宅TEL：
(半角)
旧
自宅郵便番号：
(半角)
自宅住所：
※送付先を変更される場合は、該当する住所(勤務先又は自宅)も必ずご記入下さい。
郵便物送付先：
(いずれかにチェック)
必須
自宅
勤務先
E-Mail：
(半角)